王者荣耀KPL常规赛第四周：SC2比1逆转AS仙阁

?先说答案：没有定论，长期疗效没有差别。?要看患者身体条件和主刀个人选择?1.停跳搭桥：用体外循环让心脏彻底停下来，本质上对心肌是一种保护，同时由于术野稳定，手术缝合效果非常确切。???但对于合并严重的脑动脉、肾动脉狭窄的患者，体外循环可能带来术后的器官损伤。2.不停跳搭桥也不是新技术，它使用心脏稳定器将局部的心肌固定，切开血管后，用分流栓和喷雾吹管来让吻合口看清楚，同时冠脉里仍有血流。???但是在吻合不同区域的血管时，搬动心脏有可能会明显影响血压，导致心脏无法耐受，不得以中途改成停掉搭桥。3.无论是停跳还是不停跳，在大动脉上的近端吻合操作都是高风险步骤，大动脉的钙化会有主动脉夹层的风险。???最后，无论是哪一种搭桥，吻合的时间越短，相应的创伤才会越小。

先说原则，如果冠状动脉三个主要分支系统都有严重狭窄，那至少三根桥。????心脏的形态像一个橡果???，????前降支，回旋支，右冠三个系统可以简单理解为供应它的前，侧，底面，三个分支系统都搭桥，能够基本保证心脏的血流没有短板。????有些时候，在某一个系统里还发出一根主要的分支血管，那这根分支可能也需要搭一根。????一根血管需要搭多个桥的时候，桥的形态就需要注意，尤其防止扭曲和成角，如果多搭一根桥有上述风险，那可能需舍弃。????虽然从专业角度要考虑更多的因素，但大道至简，最终原则是，无论采用什么办法，最关键的分支上，有一根通畅的桥血管。

最重要的是一根左冠动脉桥，这根桥，理论上终生保持通畅其他的桥血管，大部分是用静脉，有的用手臂桡动脉在以前，静脉桥在手术后1年闭塞率就达20%，但目前已经降到6%左右，在此后的10-20年间，闭塞率每年增加1-2%影响疗效的因素有几十种，但最最关键的，是血管缝合的质量，以及原材料也就是主刀的技艺，和取血管的助手的水平

先说答案：大部分需3-4个小时。从切皮到锯开胸骨看到心脏：5-10分钟获取乳内动脉及静脉或桡动脉：20-40分钟所有的桥远端和近端吻合：60-90分钟桥血管出血检查，流量测定，体外循环停机：10-20分钟彻底止血关胸：40-60分钟全程需要三位外科医生??两位麻醉医生两位手术室护士??另外可能需要两位体外循环灌注师

心脏搭桥术后的病人应该完全戒烟，忌烈酒，限饮少量低度酒，少喝咖啡，不饮浓茶，尽量减少含糖的碳酸饮料。饮食方面应该食用高蛋白质、低胆固醇、低脂的食物及水果蔬菜，如果患有糖尿病则应该限制糖份的摄入。动物类食物中胆固醇含量较高（如肉、鸡蛋黄和奶制品），尤其是在牛肉和猪肉中胆固醇含量最高，应该少吃；鸡蛋白和鱼、虾类胆固醇含量较少，蛋白质含量丰富，可以适当增加食用，但最好不要油炸，以减低脂肪含量。一些新鲜的水果，如桃子、苹果、梨等；一些新鲜的蔬菜，如芹菜、木耳、西红柿、豆角、茄子、冬瓜、南瓜、菇类等；这些食物富含维生素、无机盐等，尚含有果胶，能降低血脂，因此冠心病患者在饮食调配上可适当增加这类食物。主食方面宜多吃粗粮、豆制品，粗粮较精白粮具有更多的食物纤维、维生素和有益的微量元素。

在我自己的冠心病患者中，很多造影显示冠心病三支病变患者推荐其搭桥，但他们一下子难以接受心脏搭桥术，特别是还伴有糖尿病的患者，理由是恐惧开胸及糖尿病伤口不易愈合，所以拒绝搭桥，强烈要求做支架。“其实这是一个很大误区，”心脏搭桥已经发展了几十年，是非常安全成熟的技术。对于糖尿病患者来说，如果血管病变复杂而勉强去做支架的手术风险更大，预后更差！而且对于预后的正确理解应该是看长期效果，特别是长期寿命，生活质量等。举个简单例子：本来适合搭桥的病人，你选了搭桥可以活到20年，而你如果违背治疗指南选择支架，尽管支架手术很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在这15年过程中，你可能还会反复植入支架。而且这种患者支架手术时风险和意外远高于搭桥。2018最新的国际指南包括欧洲的和美国的指南，均推荐糖尿病患者更加适合搭桥。所以糖尿病患者开刀伤口愈合不好等理由完全是误解，另外从我们专业医生角度而言开胸创伤大不等于危险风险大！更不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择！支架和搭桥其实都是殊途同归，实现血运重建，改善心肌供血如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，从而改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常，支架创伤小，恢复快。而心脏搭桥术（冠状动脉搭桥术）则是放弃拥堵不堪的老路，搭一座新的桥梁：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。开胸创伤大不等于危险，不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于冠状动脉病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，需要植入支架多，病人经济负也担重，更为重要的是出现手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也比较高，尤其合并糖尿病患者,从长期预后看不如冠状动脉搭桥，所以如果有经验职业素养高的心内科医生一旦评价认为适合搭桥的，千万别勉强做支架，那是拿自己的生命去赌！冠状动脉搭桥和支架手术其实都是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往求助心外科医生来解决保命。总的来说，搭桥虽然需要开胸，开胸不等于危险，以前做个胆囊手术还需要开腹，但是是安全有效的常规手术！糖尿病也绝对不是搭桥的禁忌症！相反冠心病合并糖尿病的患者更适合搭桥,因为糖尿病患者冠脉病变的程度往往会比较严重,病变的范围更弥漫,更复杂，术后出现支架血栓，支架再狭窄的概率更高，从长远获益和手术风险看，冠状动脉搭桥远优于支架。至于伤口愈合问题，糖尿病的对它的影响也是微乎其微，很少出现伤口愈合不好的问题。

患者朋友，您好！首先祝贺您康复出院，为了提高您术后的生活质量，现将出院指导逐一介绍给您：一、一定遵医嘱按时、按量服用口服药物，不可自行停药或减药。如果出院带药服用完后，咨询主管医生是否继续服药，因为有些药物需要长期服用，有些药物不必长期服用。如果有疑问可咨询医生或及时来医院复诊。二、如果您口服药物里面有利尿药物以及强心类药物（地高辛）时，应观察您的脉搏及尿量，如果脉率低于60次/分或尿量减少，请来医院就诊，由医生决定您是否继续服用。三、保持良好的心情，情绪稳定，生活规律和良好的睡眠。四、饮食需要注意每餐不可过饱，不要暴饮暴食。血脂高的病人要低脂饮食，不要吃肥肉、动物的内脏，如：肝、肠等。食品种类可以多一点如：谷薯类：每天吃250～400g，粗细搭配，常吃粗粮，如小米、玉米、燕麦等；蔬菜与水果：每天摄入大于500g，包括新鲜的蔬菜，深色蔬菜；鱼类：建议采用煮、蒸的方式而非油炸；蛋类：每周吃鸡蛋3～6个；大豆及坚果：每天食用大豆25g，或其他豆制品，坚果适量，避免过多；奶类及乳制品：每天喝液态奶150～300g，建议选择低脂或脱脂奶；含糖饮料：不喝或尽量少喝含糖饮料，无糖饮料也不建议饮用；食用油：建议选用玉米油、葵花籽油、亚麻籽油、豆油。五、高血压的病人一方面控制血压，另一方面坚持低盐饮食，每天盐的摄入量少于5g（不超过一啤酒瓶盖的量）。并遵医嘱口服降压药，不可自行停药或减药，终身服用。六、如果您有糖尿病，请您监测您的血糖。七、戒烟、限酒，可饮用少量红酒，禁忌饮浓茶。八、保持大便通畅，应保证1-2天排便1次，必要时可使用缓泻药物。九、适当运动，劳逸结合，避免劳累。十、根据气候及时添减衣服，避免受凉，预防感冒。十一、保持伤口周围皮肤清洁，术后胸带佩戴3～6个月，如晚上胸带过紧影响睡眠可适量调整。穿柔软的内衣，请选择淋浴，用温和、中性皂液，清洁伤口的皮肤时动作要轻柔（注：洗澡前请先确定伤口愈合情况在进行洗澡）。十二、功能锻炼指导：1、出院后继续进行呼吸功能锻炼，腹式呼吸：可取半卧位或坐位，闭嘴用鼻子最大力吸气后屏气2～3秒，同时腹部鼓起。呼气时缩唇程鱼嘴样或吹哨状，让气体慢慢从口中呼出，尽量做到深吸慢呼，每天锻炼2～4次，每次10个呼吸动作；胸廓扩张练习：可利用三球呼吸训练器，将小球吹起后尽可能的保持一会，每天3～4次，每次5个动作。（注：呼吸训练后，不要着急站起或活动，平静呼吸保持无头晕在进行活动）2、运动及胸骨保护：出院早期上肢可进行无负重活动，活动时保持肘部高度低于肩部，避免引起胸骨伤口拉扯的手臂活动，尤其在站起、坐下，上楼时避免负重，都需要请家属帮忙。避免抬举超过5公斤重的物品，避免做扩胸运动。剧烈咳嗽时可以双手环抱在胸前，按住胸骨，减少疼痛和胸骨的震动。术后一个月内可进行日常活动如：进食、梳妆、洗漱、如厕等生活自理活动，一些轻体力活动如：室内活动、洗碗等。术后三个月后，根据恢复情况可复诊，增加活动及运动。

冠脉搭桥、瓣膜修复/置换、主动脉夹层等心脏手术，往往是通过胸部正中切口进行。在心脏操作结束后，应用钢丝将胸骨固定，然后缝合胸部肌肉和皮肤。对于留在体内的钢丝，绝大部分患者终身不需要处理，除非是钢丝刺破或磨破皮肤、局部感染等，才需要手术拔除钢丝。而留存体内的钢丝，对身体影响包括：一是不能做胸部磁共振（因为会影响图像质量），但可以做头部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而异。刘先生，41岁，上海市人，2020年在我院做了心脏瓣膜修复手术。近期刘先生来到我的门诊，表达了想要拔除钢丝的想法。我查看了胸部伤口，发现愈合良好，问其有什么不舒服吗。刘先生自诉理由有二，一是胸部偶有不适，但程度较轻；二是去除钢丝后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考虑后，认为这么想也是有道理的，遂安排时间为其做这个小手术。因为手术已有3年，伤口愈合良好，从表面是看不到钢丝的。为了定位钢丝的准确位置，拍胸片时，把一个金属曲别针放在胸部伤口旁。有了这个定位，通过几个很小的切口，将钢丝完全拔除，然后仔细缝合。手术过程大概20分钟。术后1个月随访，刘先生自诉胸部比之前舒服多了，伤口愈合良好，从伤口的照片，很难看出第二次手术的痕迹。通过刘先生这个案例，让我们认识到，手术取除胸口的钢丝，对部分患者是有益的。

?心脏搭桥手术是冠状动脉搭桥手术（Coronaryarterybypassgrafting，CABG）的简称，又称为冠状动脉旁路移植术，是指当一条或多条冠状动脉由于动脉粥样硬化等因素发生狭窄、阻塞导致心肌供血不足时，取患者自身其他部位的血管，如乳内动脉，大隐静脉或桡动脉等，做为“桥”材料将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，从而在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一座桥梁，使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位到达缺血的部位，使缺血的心肌重新得到血液供应，解决心肌缺血的问题。?药物治疗、心脏支架和心脏搭桥手术是冠心病的3种主要的治疗方式，后两种是可以直接增加心肌供血的积极治疗方式。其中心脏支架(简称PCI)由心内科或放射介入科完成，手术方式是经手臂的桡动脉或大腿的股动脉，使用一根细长的导管，在X线透视下，从外周动脉直达心脏表面的冠状动脉，将支架放置到狭窄的部位，撑开血管狭窄部位。而心脏搭桥手术(简称CABG)由心外科或心胸外科完成，具体方法是胸部正中切口显露心脏，将桥血管一端缝在主动脉上，另一端缝在狭窄部位的远端。大部分医院进行心脏停跳手术（术中使用体外循环机代替心脏功能，手术完成后再使心脏恢复跳动），一些技术条件较好的医院和医生可以在心脏保持跳动的同时进行搭桥手术。国外数据显示，在三支/左主干病变治疗中，特别是高危患者，远期MACCE(不良心脑血管事件)发生率显著低于PCI，但远期死亡无差异。而阜外医院2009年数据显示，3年内CABG1886例，PCI1834例，CABG远期生存率显著高于PCI。三支病变CABG远期无心梗生存率高于PCI，脑卒中无显著差异。经过风险矫正、倾向性匹配后，CABG远期死亡率、心肌梗死发生率、二次再血管化发生率仍显著低于PCI。对于左主干病变，我国一项研究数据显示，术后30天CABG优于PCI，术后3年CABG在死亡、心肌梗死、脑卒中、二次再血管化发生率方面显著低于PCI，在高危亚组中，CABG死亡率显著低于PCI，CABG复合终点（死亡/心肌梗死/卒中）发生率显著低于PCI；在非糖尿病亚组中，CABG复合终点发生率显著低于PCI。?心脏搭桥手术通过有效的改善心肌血液供应，达到缓解病人心绞痛，提高病人的活动能力，改善生活质量，并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生，延长病人的寿命。是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法，手术成功率在很多大的心脏中心可以达到99%以上。

冠状动脉搭桥术CoronaryArteryBypassGraftSurgery(CABG)，即心脏搭桥，始于1964年，至今已近60年的历史，是治疗严重冠心病最有效的方法。因此，心外科算是相对年轻的外科科室，但手术技术已经很成熟，已作为常规手术开展，成功率在98%以上。这种手术可在心脏停搏下进行，也可以在心脏不停跳的状态下操作。两种手术方式各有各的优缺点，具体根据患者自身的病情进行选择。哪些冠心病患者需要做搭桥呢？我们来看一下手术适应症：????1.左主干严重狭窄（直径狭窄≥50%）。首选搭桥手术，因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄可能随时猝死。????????2.三支主要血管严重狭窄（直径狭窄≥70%），累及或未累及前降支近段。????????3.前降支近段病变加另一支主要血管病变（直径狭窄≥70%）。????????4.心肌梗塞并发症：心源性休克、心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。????????5.介入治疗失败或搭桥术后发生再狭窄的患者。????????6.合并糖尿病的患者，普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高。